La protesi inversa di spalla

La protesi di spalla anatomica può efficacemente porre rimedio al dolore provocato dall’artrosi, può essere utilizzata in caso di frattura e molte persone hanno effettivamente riportato un netto miglioramento della funzione dopo questo intervento. Ma alcuni pazienti, a causa di una insufficienza di quei muscoli e tendini che governano la spalla, non sono candidati a questo tipo di protesi. Per questi pazienti è stata creata la protesi inversa di spalla, che provvederà a far cessare il dolore ed a ristabilire la migliore funzione possibile. La protesi inversa è stata concepita con una componente sferica scapolare in metallo (componente glenoidea) ed una piana omerale in materiale plastico, cioè al contrario rispetto a ciò che ci ha fornito madre natura, ecco perché “inversa”. Questa guida la aiuterà a capire:

• Come funziona la spalla
• Quali parti della spalla vengono interessate dalla protesi inversa
• Come e perché la protesi inversa è differente dalla protesi anatomica
• Quali sono le aspettative dopo l’impianto di una protesi inversa

Anatomia
Quali parti della spalla sono coinvolte? La spalla può essere considerata formata da tre ossa: la scapola, l’omero e la clavicola. La cuffia dei rotatori unisce la scapola all’omero ed è formata dai tendini di quattro muscoli: il sovraspinoso, il sottospinoso, il sottoscapolare ed il piccolo rotondo. Il movimento dei muscoli attraverso i tendini si trasmette all’osso e permette il movimento. La cuffia dei rotatori permette di elevare il braccio, di ruotarlo e di muoverlo in ogni direzione, e contemporaneamente permette alla articolazione di essere stabilmente ancorata alla glenoide, la parte della scapola che si articola con il braccio. La glena è molto piana, poco concava, ricoperta di cartilagine, mentre la testa dell’omero è molto tonda, ecco perche è così importante l’azione della cuffia nella stabilità della spalla. È un po’ come una pallina da golf sul suo supporto: molto instabile. Un’altra parte della scapola sormonta l’articolazione, è l’acromion, ed una borsa è posta sotto di esso per proteggere la cuffia dei rotatori. La borsa è infatti una sacca di tessuto lubrificata che permette lo scorrimento della cuffia sotto l’acromion senza che così si possano verificare attriti. La testa dell’omero è la porzione dell’omero a forma sferica che si articola con la glena. È rivestita di cartilagine ed alla sua base penetrano numerosi vasi sanguigni che apportano nutrimento. La cartilagine è un sottile strato di materiale bianco molto liscio e lubrificato che permette alle ossa di scorrere l’una contro l’altra senza che queste abbiano attriti e quindi provochino dolore e si usurino. Inoltre la cartilagine riveste in parte un ruolo di “ammortizzatore” che assorbe gli urti. Tutta la spalla è circondata da una sacca ripiena di liquido chiamata capsula articolare. All’interno della capsula un liquido funge da lubrificante. La capsula inoltre è rafforzata e formata da alcuni legamenti. Questi sono tralci di tessuto fibroso che collegano le strutture ossee tra loro. La capsula in alcuni punti è lassa e ridondante così da non essere d’intralcio durante la rotazione della testa dell’omero e permettere lo straordinario range di movimento del braccio.

OsteoArtrosi

Quali condizioni possono dare indicazione all’uso di una protesi inversa di spalla?   La causa più frequente è l’artrosi o osteoartrite. L’artrosi è causata da una degenerazione dell’articolazione dovuta al passare del tempo, all’utilizzo eccessivo, a traumi ripetuti o ad altre cause. L’artrosi pertanto può anche crearsi senza traumi. Poiché la spalla è una articolazione “appesa” nel senso che non è sottoposta al carico del peso del corpo (come invece il ginocchio o l’anca), l’artrosi può rimanere silente, asintomatica e non dare problemi.

Un’altra causa frequente è legata alle patologie a carico della cuffia dei rotatori, in particolare lesioni o rotture sono particolarmente frequenti nell’età avanzata. La degenerazione progressiva può portare ad una vera e propria lesione, talvolta massiva e non reparabile anche per retrazione muscolare ed in questi casi la non riparabilità dei tendini non permette una guarigione dai sintomi con la comune chirurgia riparativa della cuffia dei rotatori (artroscopica o a cielo aperto). Una spalla priva di una cuffia funzionante può però funzionare in maniera accettabile senza una sintomatologia invalidante, tanto più se il paziente accetta una condizione di saltuaria dolorabilità e funzione non completa. In questo caso si parlerà di spalla pseudo paralitica, e la maggior parte del movimento residuo sarà garantito dal deltoide e dal movimento della scapola sul torace. Una spalla del genere però andrà incontro ad una artrosi precoce per squilibrio articolare e usura eccessiva. La capsula infatti sarà interessata ed il suo contenuto di liquido lubrificante diminuirà, accelerando i processi di usura. In questo caso si parlerà di artrosi da insufficienza della cuffia dei rotatori.

Artropatia da deficit della cuffia

La artrosi da insufficienza della cuffia dei rotatori è difficile da trattare. La spalla è dolorante e la funzione molto limitata. Solitamente non si riesce ad elevare il braccio al di sopra del piano della spalla stessa. I pazienti con questo tipo di artrosi possono essere buoni candidati per una protesi inversa, viceversa potrebbe non aver successo una protesizzazione anatomica. Infatti la protesi anatomica è stata concepita per mimare la naturale e normale articolazione, pertanto avrà una componente glenoidea piana fatta di polietilene, ed una componente omerale sferica in metallo. Ma la sfera omerale non potrà essere tenuta in sede facilmente e sufficientemente senza la compressione esercitata normalmente dalla cuffia dei rotatori, ed inoltre non potrà essere applicata una sufficiente forza da parte dei muscoli che compongono con i loro tendini la cuffia, per poter facilmente muovere il braccio, semplicemente perché la cuffia non sarà più presente. Così la spalla potrebbe avere una funzione non completa e ritornare a fare male. La risposta a questo dilemma è di ripensare alla biomeccanica della spalla e creare una protesi che lavori diversamente sfruttando semplici principi di fisica. La soluzione quindi è quella di invertire le componenti della spalla, e mettere una sfera dove precedentemente e naturalmente era presente una superficie piana, e viceversa. Questa soluzione permette di poter avere una articolazione stabile e funzionalmente stabile anche in assenza di una cuffia sufficiente. Ciò sarà reso possibile dalla conformazione e posizione delle componenti stesse, e dall’aiuto del muscolo deltoide. La nuova protesi permetterà di avere un braccio di leva più vantaggioso e pertanto anche un muscolo meno efficace rispetto alla cuffia sarà in grado di poter sollevare e muovere il braccio. Il risultato finale sarà una spalla funzionalmente e senza dolore anche in assenza della cuffia dei rotatori, e tale spalla potrà durare negli anni senza dare segni di instabilità e quindi fallire il compito. Ulteriori indicazioni ad un intervento di protesi inversa di spalla possono essere fallimenti nel tentativo di ricostruzione di una cuffia dei rotatori lesionata, soprattutto in caso di una spalla pseudo paralitica anche senza artrosi. Una spalla pseudo paralitica non permette il movimento completo del braccio. “Pseudo” indica una condizione “simile”, mentre paralitica indica il fatto che il sistema nervoso non è più in grado di controllare i muscoli che innerva. Quindi ciò significa che una spalla pseudo paralitica appare paralizzata come per un problema nervoso, in realtà tutto dipende dal fatto che la cuffia che dovrebbe muovere il braccio è rotta alla inserzione con l’omero, pertanto la forza dei muscoli non può essere trasmessa alle ossa e permettere il movimento. Pazienti anziani con fratture della testa dell’omero possono trarre molto beneficio dall’utilizzo di una protesi inversa piuttosto che da una protesi anatomica. Allo stesso modo pazienti che devono essere sottoposti ad una revisione di una precedente protesi anatomica fallita o instabile, possono trarre beneficio da un intervento con protesi inversa. Nella maggior parte dei casi i medici guardano alla protesizzazione di spalla come ultima opzione. Talvolta è consigliato questo approccio conservativo, applicando terapie fisiche riabilitative o farmacologiche. Così come l’artrosi, anche una lesione di cuffia può ben rispondere alle terapie conservative sia farmacologiche che fisioterapiche. Allo stesso modo le infiltrazioni con acido ialuronico possono essere efficaci seppure non sia stato dimostrata una totale efficacia scientifica. D’altro canto la terapia fisica e riabilitativa potrebbe essere controindicata in caso di artrosi di grado elevato poiché potrebbe esacerbare il dolore ed in generale i sintomi. La scelta di una di queste terapie sicuramente sarà oggetto di discussione con il suo chirurgo di fiducia. Particolare attenzione bisogna porre alle infiltrazioni di cortisone. I cortisonici possono temporaneamente alleviare la sintomatologia dolorosa, anche per mesi, poiché sono potenti antiinfiammatori ed antidolorifici. La maggior parte dei chirurghi non effettuano più di due o tre infiltrazioni di cortisone, sia perché continuare non avrebbe efficacia, sia perché il cortisone nell’articolazione precipita formando cristalli, avendo una potenziale azione lesiva nei confronti dei tessuti molli.
Preparazione
Di cosa ho bisogno per essere pronto per l’intervento? Quando si è in presenza di una artropatia da insufficienza di cuffia che necessiti di un trattamento con una protesi inversa, il percorso che porta all’intervento dovrebbe essere condiviso tra medico e paziente, è un percorso da fare insieme. È fondamentale che lei capisca il più possibile riguardo l’intervento e la proceduta, e se dovesse avere qualsiasi dubbio in merito, questo dovrebbe essere dipanato con l’aiuto del suo chirurgo di fiducia. Solo una volta che lei avrà deciso di sottoporsi all’intervento, si potrà procedere con gli step successivi. I controlli che il suo chirurgo chiederà con l’ausilio del suo medico di base, serviranno per verificare che lei si trovi nelle migliori condizioni possibili per affrontare un intervento. Una serie di specifici esami radiografici, in particolare, consentiranno di capire il grado di artrosi e l’influenza della insufficienza della cuffia. Questi esami possono includere semplici Rx (radiografie standard) o esami Tc (Tomografia Computerizzata) ed RM (Risonanza Magnetica). Un ulteriore obiettivo di questi step successivi è quello di renderla pronta all’intervento. Probabilmente , anche a seconda del grado di preparazione, il suo ingresso in clinica potrà verificarsi il giorno prima o il mattino stesso del giorno dell’intervento, in ogni caso non dovrà né bere né mangiare dalla mezzanotte del giorno dell’intervento. Si prepari a rimanere qualche giorno in ospedale per l’osservazione postoperatoria. La durata della permanenza in ospedale solitamente è di due notti dopo l’intervento, ma la maggior parte delle volte dipende soprattutto dal suo grado di preparazione e di reazione all’intervento. Dopo l’intervento occorrerà un lungo e preciso periodo di recupero articolare con l’ausilio di una equipe di fisioterapisti, secondo protocolli standardizzati.

Procedura chirurgica
Cosa accade durante l’intervento? Prima di descrivere l’intervento, diamo una occhiata alla protesi.

La protesi inversa di spalla

La protesi è fatta da due parti:la componente omerale andrà a sostituire la sfera della testa dell’omero, mentre la componente glenoidea andrà a sostituire la superficie articolare della glena. Nella protesi anatomica la superficie glenoidea è piana e fatta di un materiale plastico, e la componente omerale è formata da uno stelo metallico collegato ad una sfera metallica che riproduce cioè l’anatomia della spalla naturale. Nella protesi inversa, la sfera e la superficie piana sono invertite. La componente omerale è l’insieme di uno stelo metallico che viene messo dentro il canale midollare dell’omero ed una superficie piana in materiale plastico alla sua estremità. La componente glenoidea solitamente è fatta da due parti: una parte metallica che verrà apposta direttamente nell’osso e lì assicurata con speciali viti, al di sopra del quale verrà poi montata la sfera che andrà a comprimersi ed ad articolarsi con la superficie omerale. Il materiale plastico è così resistente seppur sottile da mimare la superficie cartilaginea originale; potrebbe passarci sopra con dei pattini da ghiaccio senza causargli molti Danni.

L’intervento

La tecnica chirurgica è molto simile rispetto alla protesi anatomica eccezion fatta per qualche passaggio specifico ed ovviamente per le parti impiantate che son diverse. Riceverà una anestesia generale che le permetterà di dormire, così da essere totalmente rilassata e permettere al chirurgo di poter operare su un arto completamente rilassato. Inoltre riceverà una anestesia di plesso che la aiuterà nel controllare il dolore postoperatorio (tale anestesia non sarebbe sufficientemente efficace, da sola, nel controllare il rilassamento dei muscoli della spalla).

Posizione del Paziente

L’incisione verrà eseguita anteriormente alla spalla (chiamato approccio deltoideo-pettorale). Possono in alternativa essere utilizzati altri approcci (come quello superiore “a spallina” attraverso il deltoide) in casi particolari. Una volta incisa la cute verranno protette le strutture vascolari, nervose e muscolari, e messe da parte. Si arriverà agli strati più profondi sino alla capsula che verrà incisa, così da essere giunti in articolazione. Si potranno ora vedere i capi articolari. In alcuni casi potrebbe addirittura non essere presente la capsula insieme alla cuffia. A questo punto ci si appresta a preparare le parti ossee articolari per essere sostituite con le componenti protesiche. La testa omerale verrà rimossa con una sega per ossa dedicata, lo stelo della protesi verrà inserita nel canale omerale (si deciderà se cementarla o meno in base alla qualità dell’osso) e la componente in materiale plastico verrà apposto e montato. Si preparerà quindi la superficie glenoidea asportando tutta la parte artrosica con uno strumento dedicato e rendendola uniforme e non deformata, e successivamente creando i fori che le permetteranno di essere ben ancorata all’osso. In fine verrà posizionata la sfera metallica. La protesi è ora pronta per essere giustapposta e testata intraoperatoriamente per verificarne la corretta tenuta e stabilità. Se tutto è stato correttamente assemblato si procede alla chiusura e riposizionamento dei tessuti molli (capsula, residui di cuffia, muscoli, sottocute, cute). Ora è il momento di medicare la ferita, mettere il braccio in un tutore e svegliarsi per poi ritornare nella propria camera. Complicazioni Cosa potrebbe andare storto? Come tutte le procedure chirurgiche invasive e demolitive, anche questo intervento presenta dei rischi e può andare incontro a delle possibili complicazioni. Ciò che sarà descritto di seguito non rappresenta una completa lista dei rischi a cui si può andare incontro in caso di intervento chirurgico di protesizzazione di spalla, ma illustra i principali e più comuni rischi e problemi. Alcune delle complicanze più frequenti sono:

• Anestesia
• Infezioni
• Fratture
• Lussazioni
• Allentamento delle componenti protesiche
• Lesioni vascolari o nervose

Anestesia
In alcuni rari casi alcuni pazienti possono avere difficoltà con i farmaci utilizzati per la anestesia, e possono avere reazioni allergiche. Si ricordi di discutere di ogni dubbio con l’anestesista che la visiterà preventivamente all’intervento.

Infezioni
Le infezioni che possono verificarsi a seguito di protesizzazione di spalla possono essere molto gravi. Le possibilità che ciò avvenga, però sono molto basse (<1%). Alcune volte si possono presentare precocemente ed a ridosso dell’intervento, altre volte possono presentarsi a distanza di tempo, raramente a distanza di mesi, ed a seconda del tipo di infezione anche a distanza di anni. Le infezioni possono derivare da siti diversi dalla spalla, ed una volta arrivate in articolazione, è praticamente impossibile che il suo sistema immunitario le possa raggiungere, si dovrà pertanto intervenire. La terapia antibiotica è efficace nella maggior parte delle infezioni e pertanto è utilizzata routinariamente nelle fasi precedenti all’intervento e successivamente allo stesso per minimizzare il rischio.

Fratture
Durante l’intervento i capi ossei sono preparati cruentamente con appositi strumenti per renderli pronti ad accogliere la protesi. Vengono così asportate tutte le deformità e tutto il tessuto danneggiato e vengono modellati. Pazienti con un tessuto osseo fragile o poco resistente (come nel caso dell’osteoporosi) o anche in persone normali, durante questi passaggi possono subire fratture che saranno eventualmente corrette o implicheranno un periodo maggiore di immobilizzazione ed una riabilitazione tardiva.
Lussazioni
Esattamente come per una spalla normale, anche una spalla protesizzata può lussarsi. Ciò avviene quando la sfera di metallo salta oltre la superficie piana. Questo rischio è maggiore nelle fasi precoci postoperatorie, poiché i tessuti sono appena stati trattati intorno alla nuova protesi. Il rischio si affievolisce con il passare del tempo, ma rimane sempre presente. Le fasi successive di rieducazione articolare e fisioterapia insieme al fisioterapista le consentiranno di imparare come evitare quei movimenti che la metterebbero maggiormente a rischio di lussazioni, soprattutto nella fase di guarigione. Se la spalla dovesse risultare instabile e lussarsi diverse volte, potrebbe essere necessario rioperare per porre rimedio.

Allentamento delle component

L’evenienza principale perché si possa dire che la protesi è fallita è quando questa di allenta rispetto alle ossa in cui è stata inserita. Una protesi allentata genera dolore. Quando tale dolore non è più tollerabile può essere indicata una revisione della protesi stessa. Ci sono molti vantaggi nell’estendere la vita di una articolazione artificiale. Comunque, anche se una protesi dovesse fallire, si può intervenire nuovamente con un intervento sulla stessa protesi o con una protesi di revisione. Nel caso di una protesi di ginocchio, la sua durata va dai 15 ai 20 anni, ma la protesi di spalla tende a durare di meno.

Lesioni vascolari e nervose
Tutti i principali tronchi venosi, arteriosi e nervosi dell’arto superiore passano per la spalla. Poiché la protesizzazione della spalla necessita di intervenire su questa area, possono avvenire lesioni a carico di queste delicate strutture. I danni possono essere causati anche solo da una trazione o una compressione, e possono essere temporanei (per quanto anche una sofferenza temporanea possa durare mesi). Raramente si verificano danni permanenti, ma il rischio rimane.

Dopo l’intervento

Cosa accade dopo l’intervento? Dopo l’intervento verrà trasportata nella sua stanza. Il suon braccio sarà posto in un tutore e verrà medicato. Avrà un tubicino che fuoriesce dalla spalla che il chirurgo avrà inserito e lì lasciato per aiutare a drenare il sangue in eccesso. Riceverà terapia endovena attraverso un catetere venoso ed eventuale terapia orale.

Riabilitazione

Come avverrà il recupero? Il recupero articolare avverrà secondo fasi stabilite e codificate, e comunque in relazione all’intervento ed alle sue capacità di recupero. Verrà assistita da un fisioterapista soprattutto nella fase iniziale di recupero articolare. Inizialmente potrà eseguire le prime sedute fisioterapiche a casa, grazie all’utilizzo di macchinari, in grado di muovere passivamente il braccio, che possono essere noleggiate al proprio domicilio. Ciò le permetterà di rimanere in un ambiente familiare e soprattutto nelle prime fasi postoperatorie di rilassarsi completamente e dedicarsi al recupero psicofisico. Sarà comunque necessario, al massimo dopo 15-20 giorni dall’intervento, l’ausilio del fisioterapista che permetterà l’esecuzione di tutti i movimenti possibili. La fisioterapia si dividerà in tre fasi principali:

• Recupero del range di movimento (ROM) con esercizi passivi (macchina/fisioterapista)
• Recupero del ROM attivo (fisioterapista)
• Recupero del tono muscolare (fisioterapista/casa/palestra)

Di massima ogni periodo ha una durata di trenta giorni, salvo diversa indicazione a seconda delle necessità o delle diverse situazioni individuali Ogni step prevederà degli esercizi specifici che potranno essere integrati di volta in volta a seconda dei miglioramenti e delle necessità individuali. Dovrebbe riuscire ad essere in grado di fare le normali attività non oltre l’altezza della spalla e senza movimentare carichi in 45-60gg, le normali attività di tutti i giorni in 75-90gg mentre per poter far tutto senza pensieri non prima dei 6 mesi.Tutti i periodi qui indicati possono essere suscettibili di variazioni migliorative o peggiorative a seconda delle capacità individuali.Al termine di ogni periodo riabilitativo effettuerà un controllo ortopedico, eccezion fatta per la rimozione dei punti che avverrà dopo 15gg circa.Il tutore verrà mantenuto in sede per 20-40 giorni e rimosso solo per eseguire la fisioterapia. Controlli radiografici seriali verranno eseguiti di massima a 0-30-60 e 180gg dall’intervento salvo diversa indicazione dipendente dalla capacità di guarigione individuale. All’occorrenza potrà essere data indicazione alla terapia con campi magnetici pulsati per migliorare le capacità rigenerative e migliorare la reazione al dolore.